Yanık özel, yoğun ve uzun süreli tedavi gerektiren travmadır. Termal hasarlar pek çok karmaşık olayı bir arada içermektedir. A.B.D’ lerinde her yıl 2 milyondan fazla Yanık kazası olmaktadır. Termal Yanıklar en sık görülen tip olmakla beraber ayrıca elektiriksel ve kimyasal yanıklar da görülebilmektedir. Yanık hastalarında masif doku tromboplastini salgılanmasına bağlı koagülasyon bozukluğu nedeniyle çok yüksek bir stres yanıt meydana gelmektedir. Tedavinin acil resusitasyon süreci içinde ağrı tedavisi de önemli bir yer tutmaktadır Akut fazda yapılacak ağrı tedavisi stres yanıtı azaltacağı için iyileşmede etkili olacak en önemli faktörlerden biridir.Multidisipliner takip gerektiren Yanık hastaları için farklı branşlarda doktorları içeren multidisipliner acil yanık tedavi ekipleri kurulmakta ve termal hasarlar her açıdan ele alınarak tedavi edilmeye çalışılmaktadır.

Yanık hastasında farklı düzeylerde, farklı tiplerde ortaya çıkan ağrinin çesitli nedenleri bulunmaktadir.Bu nedenleri ve ne tür ağrilara yol açtiklarini bilmek tedavinin önemli bir bölümünü olusturmaktadir. Yanık hasarlarında çeşitli nöronal ve kimyasal mekanizmalar ağrıyı oluşturmaktadır.Yanık hasarından kısa süre sonra histamin, bradikinin, prostaglandinler salgılanılmakta ve akut inflamatuar bir süreç başlamaktadır. Akut inflamasyona bağlı ağrının dışında deride bulunan nosiseptörler ısıya (termoreseptör), mekanik distorsiyona (mekanoreseptör) ve gerek eksojen (kimyasal Yanık) gerek endojen (polimodal reseptör) kimyasal uyaranlara yanıt verir. Olusan agrı stimulusu dorsal köke hem miyelinize A delta (%20) hem de non-miyelinize C aksonlari ile tasınır. Uyaran gerek dorsal kök seviyesinde gerekse daha üst merkezlerde (retiküler trakt, talamus) ağ olusturup kortekse kompleks halde tasinması gibi periferik ve santral mekanizmalarda ağrının hissedilmesinde rol alır. Yanık ağrısı olusumu kompleks bir fenomen oldugu için her hastanin ağrısı ayrı değerlendirilmelidir, hastalar ve ağrıları psikolojik, sosyal boyutlari ile ele alınmalıdırlar.

Özellikle yanık ağrısında analjezik tedavi farmakolojik yaklaşımdan çok total olarak hasta bakımıdır. Hastaların yaklasik %30’unda depresyon gelismektedir ki bu depresyon sıklıkla uygun tedavi ile geçmektedir. Ayrıca ağrı oluşumunda fiziksel faktörlerin yanı sıra post travmatik stres ve buna bağlı anksiyete ve panik önemli rol oynarlar. Hastalarda ağrı ile anksiyete arasında da doğru orantı bulunmuştur.

Bilinmektedir ki yanık hastalarında fiziksel travma kadar psikolojik travmada çok yaygındır. Yanık hasarlarının oluşturduğu anksiyete ve depresyon gibi negatif emosyonel durumlar , hastanın duyduğu ağrıyı direkt olarak arttırabilir.Ağrı tedavisinde her basamakta titiz ve yakın bir psikolojik destek hiçbir zaman göz ardı edilmemelidir.

Tüm ağrı tiplerinde olduğu gibi yanık hastalarının ağrılarında da ağrının algılanılması, medikal, demografik, kişisel, durumsal ve fizyolojik faktörlerden etkilenmektedir.

Yanık hastasında ağrı derecesi ve ağrı davranış insidansı yaş, cins, etnik köken, eğitim gibi pek çok faktöre göre değişkenlik göstermektedir. Yanık hastalarının en önemli özelliklerinden biriside yenidoğandan- geriatrik yaş grubuna kadar çok geniş bir yelpazede hasta grubu içermesidir. Ağrı aynı şiddette hissedilmekle beraber ağrı davranışı yaşa göre farklılık göstermektedir.Çocuklarda ağrı davranışı daha agresif olmaktadır.

Yanıkların ciddiyeti yaranın derinliğine, genişliğine ve lokalizasyonuna bağlıdır.

Yanıklar derinliklerine göre üç derece ile sınıflandırılırlar. Dereceye göre ağrı karakteride değişmektedir.

Birinci Derece Yanıklar: Epidermisin süperfisiyel tabakasını içerir ve 1 hafta içinde skar bırakmadan iyileşirler. Bu derecede Yanıklarda ki ağrı hafif veya orta derecede tarif edilen karakterdedir. Genellikle ilk 24 saat içinde ağrı kalmaz.

İkinci Derece Yanıklar: Dermis tabakasınının kısmen yanmasıyla oluşan, kızarıklık ve ağrıya ilaveten su kesecikleri oluşması ile sonuçlanan Yanıklardır. Ağrı şiddetli, yanıcı ve batıcı tarzdadır.

Üçüncü Derece Yanıklar: Dermis tabakasının tamamını etkileyip, su kesecikleri oluşturmadan, beyazımsı ( haşlanma Yanıklarında ) ya da kömürümsü (açık alev gibi yüksek ısı kaynaklarından oluşan Yanıklarda ) cilt görüntüsü bulunan belirgin Yanıklardır. 3. Derece Yanıklarda sinir harabiyeti de olduğu için genellikle yanık bölgesinde ağrı olmasa da yanığı çevreleyen bölge ödem ve inflamasyon nedeni ile ağrı mevcuttur. Ağrı akut başlangıçlı ve şiddetlidir.

Yanıklar genelde bir yada daha fazla derinliğin karışımı şeklinde görülürler. Teorik olarak daha genis yanık yüzeyi daha çok ağrıya ve daha derin yanık da daha az ağrıya neden olmaktadır. Ancak pratikte epidermal yüzeysel ve derin dermal yanıklar bir arada bulunduğundan bu kuram geçerli olmamaktadır. Ayrıca sinir uçlari tamamiyla hasara ugramış dokularda araşidonik asit metabolizması ve santral mekanizmalara bağlı olarak mekanik hiperaljezi gelişir ki bu da ağrının daha siddetli ve süreğen olmasina yol açar. Tüm iç içe geçmis mekanizmalardan dolayi yanık ağrısı hasta tarafindan ifade edilenin kabul edildiği ve birçok etkenin rol oynadığı bir ağrı çeşididir. Yanık derinliğinin tespiti zaman alıcı olabilir ancak yanık tedavisine hızla başlanmalıdır çünki ilk 24-48 saat içinde steril olan yanıklar, eğer uygun tedavi edilmezse enfekte hala gelebilir.

Yaralının ağrı düzeyi yanığın ciddiyetini belirlememize yardımcı olacaktır. 1.Derece yanıklarda ağrının ilk 24 saatde yok olması gerekir. Daha derin Yanıklar gittikçe artan oranlarda ağrıya yol açacaklardır.

Yanık hastaları üç dönemde incelenir. Bunlar akut, subakut ve rehabilitatif fazdır.

Akut dönem:

Stres cevabın azaltılıp, yanıklı dokulara maksimal perfüzyon ve oksijen sunumu sağlamak ana amaçtır. Ayrıca vital bulguların takibi ve stabilizasyonun sağlanmasında dikkatli olunmalıdır. Akut faz hastanın resusitasyonunun ön planda olduğu fazdır. Post travmatik stres ve hasara uğramış dokudaki masif ve nosiseptif uyarı ağrının kaynağını oluşturmaktadir. Hastaların değişik ağrı yanıtlarına karsılık hasta kontrollü analjezi (HKA) en etkin yöntemdir. Ağrı şiddeti  travmanın stres cevabını arttıran bir bulgudur.

Subakut dönemde :

Akut fazdan, yara kapanmasına kadar geçen süredir. Bu dönemde yara bakımı odak noktadır. Subakut dönemde debridman, deri grefti, pansuman gibi analjezi ve anestezi gerektiren dönemler mevcuttur. Subakut dönemde hastalarda farklı ağrı tipleri bir arada görülebilmektedir. Akut cerrahiye bağlı ağrı, pansuman ağrısı, postoperatif ağrı ve yaralı doku ve açık sinir uçlarından kaynaklanan sürekli ağrı görülebilmektedir.

Rehabilitatif evre :

Hastaneden taburculuk süreci ile başlayan ve sonrasında  bir seri cerrahi rekonstrüksiyon gereken, uzun yıllar süren bir dönemdir. Bu dönemde cerrahi dönemlerdeki ağrılar dışında nöropatik ağrılar sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca sempatik kökenli ağrılarda rehabilitatif fazın ağrılarıdır.

Yanık ağrısı tek başına bir antite değildir. Hastaların ciddi ve uzamış bir ağrı deneyimine neden olan çeşitli komponentleri kapsar.Hastalar tarafında ağrı deneyimlerinin en kötüsü olarak tariflenir. Ancak yanık hastalarında akut faz geçtikten sonraki ağrı esas olarak araya giren işlemler ve komplikasyonlara bağlıdır. Bizimde klinik gözlemimiz subakut fazdaki hastaların günün farklı saatlerinde ağrı şiddetlerinin değişiklik gösterdiğidir. İstirahatte iken ağrıları kısmen hafiflemekte ancak pansuman, fizik tedavi gibi terapötik işlemler uygulandığında ciddi ağrı tariflediklemektedirler. Sonuçta Yanık hastaları ağrı ekipleri tarafından sürekli olarak takibe alınmalı ve her döneminde ayrı değerlendirilerek sürekli bir ağrı palyasyonu sağlanmalıdır.

 

AĞRI TİPLERİ:

Akut fazdaki ağrı

 Yanık ünitesine kabul edilen hastalar da ilk 72 saatte asıl önemli olan  yara bakımı, sıvı ressüsitasyonu ve sistemik resüsitasyondur. Ancak hastanın analjezisinin erken safhada başlatılması da, strese bağlı anksiyetenin giderilmesin de önemlidir ve hastanın iyileşme sürecinde önemli rol oynar. Bizim hastanemizde de Yanık ünitesine başvuran her hasta eş zamanlı olarak anestezi ağrı ünitesine danışılmakta ve akut ağrı tedavisine başlanmaktadır. Akut ağrı şiddetli, yaygın olabildiği gibi, bazen sinir uçlarının hasarlanmasına bağlı olarak ilk zamanlarda hissedilmeyedebilir. Ancak ilk başvuruda ağrı olmasa bile gelişen inflamasyon süreci ile birlikte ağrı hissedilmeye başlanılır.

Yanık hastalarında akut faz tedavisinde analjezik ajanların ve yöntemin seçiminde olası hipovolemi, azalmış plazma hacmi ve düşük kardiyak debi göz önünde bulundurulmalıdır. Bu kullanılacak ilaçların farmakokinetik özelliklerini değiştireceği için önemlidir. Ayrıca ilaçların santral etkilerininde Hastaların hipoventilasyona bağlı değişen parsiyel karbondioksit kan düzeyleri ile değişebileceği de göz önünde tutulmalıdır.

Hastalara ilaçların veriliş yolu ve dozları yukarıda ki nedenlerle hasta ve Yanık düzeyine göre seçilmelidir.  

​

SUBAKUT DÖNEM:

Subakut dönemde Yanık hastalarında genelde araya giren işlemlere bağlı ağrı mevcuttur. Bu dönemde ki  hastalara uygulanılan  debridman, pansuman gibi işlemler sırasında ki ağrılar ve tedavi ile ilgili ‘ Yanıklı Hastalara Anestezik Yaklaşım’ bölümünde ayrıntıları ile bahsedilmiştir. Subakut dönemde uygulanılan işlemler  sonrasındaki ağrılar ise postoperatif ağrı gibi ele alınıp, akut dönemde uygulanılan ağrı tedavileri uygulanılar.

REHABİLİTATİF FAZ:

Bu dönemde cerrahi dönemlerdeki ağrılar dışında nöropatik ağrılar sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca sempatik kökenli ağrılarda rehabilitatif fazın ağrılarıdır. Nöropatik Ağrı Sinir sisteminde primer bir lezyonun yada disfonksiyonun neden olduğu veya başlattığı ağrıdır

Klinik bakış açısıyla nöropatik ağrı incelendiğinde, kanserden diabete kadar değişik hastalıkların semptomu olarak karşımıza çıktığı görülmektedir. Lokalizasyon olarak da neden olan hastalıklara bağlı olarak  periferal reseptör ile beyin arasında ki bir yerden kaynaklanabilir. Nöropatik ağrı anatomik lokalizasyon ve etyolojisine göre sınıflandırılmıştır (Tablo1).

Nöropatik ağrının iki majör tipi vardır;

1-Uyarı kaynaklı

2-Uyarıdan bağımsız ağrı (spontan ağrı)

Uyarı kaynaklı ağrı (mekanik,kimyasal,termal) uyarılarla oluşan hiperaljezi ve allodini bulgularıyla karekterizedir.

Uyarıdan bağımsız ağrı özellik olarak paroksismal veya persistan olabilir ve ateş, batma ve yanma olarak tariflenebilir. Anormal duyu olarak tanımlanan paresteziler ve hoş olmayan anormal duyu olarak tanımlanan dizesteziler ise spontan veya uyarı kaynaklı olabilir. Kaynaklandığı yere göre nöropatik ağrı santral kaynaklı nöropatik ağrı, periferik kaynaklı nöropatik ağrı olarak  da sınıflandırılmaktadır.

 

PERİFERAL NÖROPATİLER

Travmatik sinir hasarı

Pleksus avulsiyonu

Ampütasyon

Nöralji

Kompresyon

HIV enfeksiyonu

Poliradikülit

 

SANTRAL NÖROPATİLER

 

Multipl skleroz

Sirengobulbi

Spinal hasar

İnme

Myelopatiler

Multipl skleroz

İskemik lezyonlar

Parkinson hastalığı

Sirengomyeli

Kordotomi

Kanser kompresyonu

 

Otonom sinir sistemi de nöropatik ağrılarda yaygın olarak rol almaktadır. Otonom sinir sisteminden kaynaklanan nöropatik ağrılar kompleks rejyonel ağrı sendromu adı altında incelenmektedir. Kompleks rejyonel ağrı sendromu tip I, majör sinir kökü hasarı ile ilgili olmadığında daha önceleri refleks sempatik distrofi olarak adlandırılmaktadır. Kompleks rejyonel ağrı sendromu tip II, majör sinir kökü hasarı sendromlular için ‘kozalji’ olarak adlandırılmaktadır.

Nöropatik ağrılı hastaların bir çoğunda sinirlerin rejenerasyon dönemine girmesi iyi bir fizik tedavi ve rehabilitasyon ile sağlanabilir. Bir kısım hastada ise olay uzar ve kronik nöropatik ağrı sendromu gelişir. Bir çok ağrı uzmanı ağrı 3-6 aydan fazla sürmedikçe ağrıyı kronik ağrı olarak kabul etmez.

Öncelikle hasta detaylı olarak değerlendirilir ve ortaya konabilir mekanizma saptanırken (teşhis çalışması), altta yatan santral sinir sistemi disfonksiyonu ortadan kaldırmak ve böylelikle ilgili hastalık bulgu ve semptomlarını azaltmak için bir tedavi stratejisi geliştirilmelidir. Antidepresanlar, antikonvülzanlar ve antiaritmikler gibi klasik olduğu düşünülen ilaçlar nöropatik ağrı tedavisinde kullanılabilir.16  İnsanlarda spesifik nöröpatik ağrı semptomlarını azaltan veya nöröpatik ağrıyı hafifleten bu ilaçların etkinliğini değerlendiren randomize, kontrollü çalışmaların günümüzde sınırlı olduğu gözden kaçmamalıdır.

 

Sonuç olarak Yanıklı hastalarda ağrı dikkatle ele alınmalıdır. Akut fazda başlanılan ağrı terapisine , ağrının zaman içinde gösterdiği farklılıklara göre tedavi uygulanılmalıdır. Yanık ağrısı dinamik bir süreçtir. Hasta ve doktor ilişkisi ve güven önemlidir. Yanıklı dokunun tedavisi, ağrının tedavisi ve mutlaka psikiyatrik destek alınmalıdır. Multidisipliner uygulanılan tedavilerin başarı şansının daha yüksek olduğu inancındayız.