YANIKTA AĞRI

Yanık özel, yoğun ve uzun süreli tedavi gerektiren travmadır. Termal hasarlar pek çok karmaşık olayı bir arada içermektedir. A.B.D’ lerinde her yıl 2 milyondan fazla Yanık kazası olmaktadır. Termal Yanıklar en sık görülen tip olmakla beraber ayrıca elektiriksel ve kimyasal yanıklar da görülebilmektedir. Yanık hastalarında masif doku tromboplastini salgılanmasına bağlı koagülasyon bozukluğu nedeniyle çok yüksek bir stres yanıt meydana gelmektedir. Tedavinin acil resusitasyon süreci içinde ağrı tedavisi de önemli bir yer tutmaktadır Akut fazda yapılacak ağrı tedavisi stres yanıtı azaltacağı için iyileşmede etkili olacak en önemli faktörlerden biridir.Multidisipliner takip gerektiren Yanık hastaları için farklı branşlarda doktorları içeren multidisipliner acil yanık tedavi ekipleri kurulmakta ve termal hasarlar her açıdan ele alınarak tedavi edilmeye çalışılmaktadır.

Yanık hastasında farklı düzeylerde, farklı tiplerde ortaya çıkan ağrinin çesitli nedenleri bulunmaktadir.Bu nedenleri ve ne tür ağrilara yol açtiklarini bilmek tedavinin önemli bir bölümünü olusturmaktadir. Yanık hasarlarında çeşitli nöronal ve kimyasal mekanizmalar ağrıyı oluşturmaktadır.Yanık hasarından kısa süre sonra histamin, bradikinin, prostaglandinler salgılanılmakta ve akut inflamatuar bir süreç başlamaktadır. Akut inflamasyona bağlı ağrının dışında deride bulunan nosiseptörler ısıya (termoreseptör), mekanik distorsiyona (mekanoreseptör) ve gerek eksojen (kimyasal Yanık) gerek endojen (polimodal reseptör) kimyasal uyaranlara yanıt verir. Olusan agrı stimulusu dorsal köke hem miyelinize A delta (%20) hem de non-miyelinize C aksonlari ile tasınır. Uyaran gerek dorsal kök seviyesinde gerekse daha üst merkezlerde (retiküler trakt, talamus) ağ olusturup kortekse kompleks halde tasinması gibi periferik ve santral mekanizmalarda ağrının hissedilmesinde rol alır. Yanık ağrısı olusumu kompleks bir fenomen oldugu için her hastanin ağrısı ayrı değerlendirilmelidir, hastalar ve ağrıları psikolojik, sosyal boyutlari ile ele alınmalıdırlar.

Özellikle yanık ağrısında analjezik tedavi farmakolojik yaklaşımdan çok total olarak hasta bakımıdır. Hastaların yaklasik %30’unda depresyon gelismektedir ki bu depresyon sıklıkla uygun tedavi ile geçmektedir. Ayrıca ağrı oluşumunda fiziksel faktörlerin yanı sıra post travmatik stres ve buna bağlı anksiyete ve panik önemli rol oynarlar. Hastalarda ağrı ile anksiyete arasında da doğru orantı bulunmuştur.

Bilinmektedir ki yanık hastalarında fiziksel travma kadar psikolojik travmada çok yaygındır. Yanık hasarlarının oluşturduğu anksiyete ve depresyon gibi negatif emosyonel durumlar , hastanın duyduğu ağrıyı direkt olarak arttırabilir.Ağrı tedavisinde her basamakta titiz ve yakın bir psikolojik destek hiçbir zaman göz ardı edilmemelidir.

Tüm ağrı tiplerinde olduğu gibi yanık hastalarının ağrılarında da ağrının algılanılması, medikal, demografik, kişisel, durumsal ve fizyolojik faktörlerden etkilenmektedir.

Yanık hastasında ağrı derecesi ve ağrı davranış insidansı yaş, cins, etnik köken, eğitim gibi pek çok faktöre göre değişkenlik göstermektedir. Yanık hastalarının en önemli özelliklerinden biriside yenidoğandan- geriatrik yaş grubuna kadar çok geniş bir yelpazede hasta grubu içermesidir. Ağrı aynı şiddette hissedilmekle beraber ağrı davranışı yaşa göre farklılık göstermektedir.Çocuklarda ağrı davranışı daha agresif olmaktadır.

Yanıkların ciddiyeti yaranın derinliğine, genişliğine ve lokalizasyonuna bağlıdır.

Yanıklar derinliklerine göre üç derece ile sınıflandırılırlar. Dereceye göre ağrı karakteride değişmektedir.

Birinci Derece Yanıklar: Epidermisin süperfisiyel tabakasını içerir ve 1 hafta içinde skar bırakmadan iyileşirler. Bu derecede Yanıklarda ki ağrı hafif veya orta derecede tarif edilen karakterdedir. Genellikle ilk 24 saat içinde ağrı kalmaz.

İkinci Derece Yanıklar: Dermis tabakasınının kısmen yanmasıyla oluşan, kızarıklık ve ağrıya ilaveten su kesecikleri oluşması ile sonuçlanan Yanıklardır. Ağrı şiddetli, yanıcı ve batıcı tarzdadır.

Üçüncü Derece Yanıklar: Dermis tabakasının tamamını etkileyip, su kesecikleri oluşturmadan, beyazımsı ( haşlanma Yanıklarında ) ya da kömürümsü (açık alev gibi yüksek ısı kaynaklarından oluşan Yanıklarda ) cilt görüntüsü bulunan belirgin Yanıklardır. 3. Derece Yanıklarda sinir harabiyeti de olduğu için genellikle yanık bölgesinde ağrı olmasa da yanığı çevreleyen bölge ödem ve inflamasyon nedeni ile ağrı mevcuttur. Ağrı akut başlangıçlı ve şiddetlidir.

Yanıklar genelde bir yada daha fazla derinliğin karışımı şeklinde görülürler. Teorik olarak daha genis yanık yüzeyi daha çok ağrıya ve daha derin yanık da daha az ağrıya neden olmaktadır. Ancak pratikte epidermal yüzeysel ve derin dermal yanıklar bir arada bulunduğundan bu kuram geçerli olmamaktadır. Ayrıca sinir uçlari tamamiyla hasara ugramış dokularda araşidonik asit metabolizması ve santral mekanizmalara bağlı olarak mekanik hiperaljezi gelişir ki bu da ağrının daha siddetli ve süreğen olmasina yol açar. Tüm iç içe geçmis mekanizmalardan dolayi yanık ağrısı hasta tarafindan ifade edilenin kabul edildiği ve birçok etkenin rol oynadığı bir ağrı çeşididir. Yanık derinliğinin tespiti zaman alıcı olabilir ancak yanık tedavisine hızla başlanmalıdır çünki ilk 24-48 saat içinde steril olan yanıklar, eğer uygun tedavi edilmezse enfekte hala gelebilir.

Yaralının ağrı düzeyi yanığın ciddiyetini belirlememize yardımcı olacaktır. 1.Derece yanıklarda ağrının ilk 24 saatde yok olması gerekir. Daha derin Yanıklar gittikçe artan oranlarda ağrıya yol açacaklardır.

Yanık hastaları üç dönemde incelenir. Bunlar akut, subakut ve rehabilitatif fazdır.

Akut dönem:

Stres cevabın azaltılıp, yanıklı dokulara maksimal perfüzyon ve oksijen sunumu sağlamak ana amaçtır. Ayrıca vital bulguların takibi ve stabilizasyonun sağlanmasında dikkatli olunmalıdır. Akut faz hastanın resusitasyonunun ön planda olduğu fazdır. Post travmatik stres ve hasara uğramış dokudaki masif ve nosiseptif uyarı ağrının kaynağını oluşturmaktadir. Hastaların değişik ağrı yanıtlarına karsılık hasta kontrollü analjezi (HKA) en etkin yöntemdir. Opioidlerin intravenöz devamli ya da hasta kontrollü analjezi yöntemi ile infüzyonu etkili olmaktadir. Ancak tedavinin başında mutlaka bolus dozlara ihtiyaç vardır. Ağrı şiddeti  travmanın stres cevabını arttıran bir bulgudur.

Subakut dönemde :

Akut fazdan, yara kapanmasına kadar geçen süredir. Bu dönemde yara bakımı odak noktadır. Subakut dönemde debridman, deri grefti, pansuman gibi analjezi ve anestezi gerektiren dönemler mevcuttur. Subakut dönemde hastalarda farklı ağrı tipleri bir arada görülebilmektedir. Akut cerrahiye bağlı ağrı, pansuman ağrısı, postoperatif ağrı ve yaralı doku ve açık sinir uçlarından kaynaklanan sürekli ağrı görülebilmektedir.

Rehabilitatif evre :

Hastaneden taburculuk süreci ile başlayan ve sonrasında  bir seri cerrahi rekonstrüksiyon gereken, uzun yıllar süren bir dönemdir. Bu dönemde cerrahi dönemlerdeki ağrılar dışında nöropatik ağrılar sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca sempatik kökenli ağrılarda rehabilitatif fazın ağrılarıdır.

Yanık ağrısı tek başına bir antite değildir. Hastaların ciddi ve uzamış bir ağrı deneyimine neden olan çeşitli komponentleri kapsar.Hastalar tarafında ağrı deneyimlerinin en kötüsü olarak tariflenir. Ancak yanık hastalarında akut faz geçtikten sonraki ağrı esas olarak araya giren işlemler ve komplikasyonlara bağlıdır. Bizimde klinik gözlemimiz subakut fazdaki hastaların günün farklı saatlerinde ağrı şiddetlerinin değişiklik gösterdiğidir. İstirahatte iken ağrıları kısmen hafiflemekte ancak pansuman, fizik tedavi gibi terapötik işlemler uygulandığında ciddi ağrı tariflediklemektedirler. Sonuçta Yanık hastaları ağrı ekipleri tarafından sürekli olarak takibe alınmalı ve her döneminde ayrı değerlendirilerek sürekli bir ağrı palyasyonu sağlanmalıdır.

 

AĞRI TİPLERİ:

Akut fazdaki ağrı

 Yanık ünitesine kabul edilen hastalar da ilk 72 saatte asıl önemli olan  yara bakımı, sıvı ressüsitasyonu ve sistemik resüsitasyondur. Ancak hastanın analjezisinin erken safhada başlatılması da, strese bağlı anksiyetenin giderilmesin de önemlidir ve hastanın iyileşme sürecinde önemli rol oynar. Bizim hastanemizde de Yanık ünitesine başvuran her hasta eş zamanlı olarak anestezi ağrı ünitesine danışılmakta ve akut ağrı tedavisine başlanmaktadır. Akut ağrı şiddetli, yaygın olabildiği gibi, bazen sinir uçlarının hasarlanmasına bağlı olarak ilk zamanlarda hissedilmeyedebilir. Ancak ilk başvuruda ağrı olmasa bile gelişen inflamasyon süreci ile birlikte ağrı hissedilmeye başlanılır.

Yanık hastalarında akut faz tedavisinde analjezik ajanların ve yöntemin seçiminde olası hipovolemi, azalmış plazma hacmi ve düşük kardiyak debi göz önünde bulundurulmalıdır. Bu kullanılacak ilaçların farmakokinetik özelliklerini değiştireceği için önemlidir. Ayrıca ilaçların santral etkilerininde Hastaların hipoventilasyona bağlı değişen parsiyel karbondioksit kan düzeyleri ile değişebileceği de göz önünde tutulmalıdır.

Hastalara ilaçların veriliş yolu ve dozları yukarıda ki nedenlerle hasta ve Yanık düzeyine göre seçilmelidir.  

İlk dönemde tercih edilen ajanlar Opioidler ve Non- Steroid antiinflamatuar ilaçlardır.   

Opioidler oral, intravenöz, intramusküler, transdermal, rektal ve santral bloklarla uygulanılabilmektedir.

Lokal pomadlarla yapılan yanık ağrı tedavisi akut dönemde cilt emilimi bozulduğu için uygun bir seçenek değildir.  İntramusküler yol analjezik etkinin yavaş başlaması, emilim ve analjezi süresinin doku perfüzyonu ile değişebilmesi, kan seviyesinin subterapatik seviyeden toksik seviyeye kadar farklılık gösterebilmesi nedeni ile tercih edilmemektedir. Ayrıca kas içine enjeksiyonların kendileri ağrılı olduğu için öncelikle intravenöz yol akut ağrı tedavisinde tercih edilmektedir. İntravenöz yol etkinin hızlı başlaması ve doz ayarlamasının kolaylığı nedeniyle tercih edilmektedir. Küçük yanıklarda oral yolda yeterli olabilir.  Ancak büyük travmalarda gastrointestinal fonksiyonlarda ki değişiklikler, kas ve cilt akımındaki düzensizlikler nedeniyle oral alım tercih edilmez. Travmanın akut döneminde intravenöz NSAİD olarak ketorolak tercih edilebilir. İntravenöz yada oral kullanılan NSAİD ‘ların renal bozukluk, pıhtılaşma bozukluğu, ve stres ülseri oluşumuna yol açacağı göz önünde tutulmalıdır.   

Bizim hastanemizde de akut ağrılı dönemlerde HKA yöntemi ile genellikle morfin olmak üzere opioidler kullanılmakta ve ağrısızlık (VAS:0-2) sağlanana kadar titre edilmektedirler. Hastalara sabah, akşam ağrı viziti yapılarak takip edilmekte ve dozları ayarlanılmaktadır. Ağrının hissedilmediği en düşük analjezik  dozu tespit edilip kullanılmaktadır.

Opioidlerin kullanımı ile ilgili diğer korkulan yan etki ise solunum depresyonudur. Bütün opioidlerin solunum depresyonu yapıcı etkileri mevcuttur. Ancak ağrı solunumu stimüle edici bir etkidir ve ağrısı olan hastalarda da çok gözlenen bir yan etki değildir. Ancak yinede hastalar mutlaka monitörize edilerek solunum takip edilmelidirler.

Opioidlerden en çok morfin kullanılmaktadır. Morfinin yaş range nin geniş olması ve akut ve şiddetli ağrılarda efektif olduğu için tercih edilmektedir.

Akut dönemde kullanılan diğer opioidler tramadol, meperidin, kodein, metadon olabilir.

Akut dönemdeki ağrılarda tedavide özellikle opioidler ve opioidlerin verilme yolu olarakta (HKA) cihazı kullanılmaktadır. hasta kontrollü analjezi ile opioid kullanımı hastanın ağrı seviyesine göre analjezik alınımına müsaade ederken aynı zamanda araya giren işlemlerdeki ağrının şiddetlendiği dönemlerde de efektif bir ağrı palyasyonu sağlamaktadır. Hastalar dikkatle takip edilerek tıbbi personel ve hastalar arasında farklı değerlendirmelerden kaynaklanabilecek ağrılı dönemlerin engellenmesi önemlidir. Opioid kullanımına bağlı oluşabilecek yan etkiler ağrının giderilebildiği en düşük dozda yapılacak uygulamalar ile hafifletilebilmektedir. Opioid kullanımına bağlı en çok korkulan yan etkiler opioidlere tolerans gelişmesi ve tolerans gelişmesinin yol açacağı yüksek dozlar nedeniyle oluşacak bağımlılıktır. Ancak bilinmektedirki ağrısı olan hastalarda opioidler fizyolojik bağımlılığa yol açabilmekte buda fiziksel bağımlılıktan çok farklı bir durumdur. Ve ağrı tedavisi sırasında dozlar kademeli olarak azaltılarak yoksunluk sendromlarının engellenebildiği bilinmektedir. Yanık Ağrısı: akut tedavi

 

Akut evrede hastalar hem sabit bir altta yatan ağrıdan hem de sık sık uygulanan işlemlerden kaynaklanan ağrıdan muzdariptirler. Biçok hasta ayrıca işlemlerle ilgili olarak endişe taşırlar. Endişe ağrı tecrübesini arttırabilir. Aşağıdakiler Yanıkla ilişkili ağrı kontrolü için uygun tedavi seçenekleridir.

 

Opioidler

 

Opioidler ciddi akut ağrı tedavisinin temel taşlarıdır ve yanık hastalarında çeşitli uygulama yolları tarif edilmiş ve denenmiştir. Opioidlerle tedavi edilen yanık hastalarının normal populasyona göre bağımlılık geliştirme risklerinin fazla olduğuna dair deliller varsa da çok azdır. Ağrı merkezlerinde hem altta yatan hem de işlem ağrıları için en yaygın olarak kullanılan ilaç morfindir. Analjezik etkisinin yanında sedative ve antitussive özellikleri de vardır. Intravenöz ya da HKA yolu ile devamlı olarak ta kullanılabilir. Yanık hastalarında morfinin farmakokinetiği değişmez  Akut yanık tedavisinin yüksek doz morfinle yapılan uygun tedavisi akut ağrıyı azalttığı gibi posttravmatik stres sendromu riskini de azaltabilmektedir. Morfine karşı tolere edilemeyen yan etkiler oluşursa, hydromorfon kullanılabilir. Meperidin, metoboliti normeperidinin toksisitesi nedeniyle, uzun dönem kullanılmamalıdır.

Pansuman değişimi gibi işlemlerde bazen bolus fentanil uygulaması da kullanışlıdır.Devamlı fentanil infüzyonu önerilmez çünkü hızla tolerans gelişmesini indükleyebilir. Yüksek doz fentanil çok dikkatli kullanılmalıdır çünkü yüksek doz fentanil kullanan hastaların yaklaşık %31 inde, geçici olamakla ve genellikle entübasyon gerektirmemekle birlikte, solunum depresyonu gelişebilir. Ayaktan çocuk hastaların yara bakımında oral transmukozal fentanil sitrat oral oksikodon kadar etkindir ve tadı daha iyi ve tolere edilebilirdir. Lidokain, epinefrin ve tetrakain gibi topikal lokal anestezikler ve ince iğneler ile yaraya enjekte edilen tamponlanmış lidokain laserasyonları sütürasyon için neredeyse ağrısız bir şekilde anestezize edebilir.

Methadone un N-methyl-D-aspartate (NMDA) reseptör antagonist aktivitesi avantajı vardır ki en azından teorik olarak NMDA aktivasyonuna bağlı sekonder hiperaljezi, santral sensitizasyon veya nöropatik ağrıyı önlemede önemli olabilir. Oral ve intravenöz methadone nun akut ve kronik yanık ağrısında hem yetişkin hem de pediatrik ağrılar için etkili olduğu gösterilmiştir.

Çoğu ciddi akut Yanık hastalarında, en iyi opioid uygulama modu intravenöz HKA dir.Hastaların ilacı, genellikle morfin veya hidromorfonu kendilerinin uygulamasına imkan verir. Hastaların hemşire bağımlılığını ortadan kaldırır ve ihtiyaç doğduğunda anında rahatlama sağlar. Çoğu hastalar hatta 7-10 yaş arası çocuklar dahi HKA kullanarak ağrıyı kontrol etmeyi öğrenebilirler.. Düğmeye basamayacak yetişkin veya küçük çocuklar için opioidlerin kontinue infüzyonu gerekir. İntravenöz morfin bolusundan sonra analjezinin başlaması yaklaşık -10 dakikadır ve böylece hastalar ağrılı terapötik girişimlerden önce hazırlanabilirler. Hastaların ciddi altta yatan ağrıları varsa o zaman ihtiyaç dozlarına ilaveten bir bazal infüzyona da ihtiyaçları olacaktır.

 

Ketamin

 

Ketamin atipik bir anesteziktir, potent bir analjeziktir ve bir NMDA reseptör antagonistidir. Deneysel çalışmalarda gösterilmiştir ki, ketamin gönüllü insanlarda yanık tarafından indüklenen hiperaljezinin spatial ve temporal özelliklerini süprese ederken morfin böyle bir etki gösterememiştir . Ketamin ile yaralanma öncesi tedavi insanlarda deneysel olarak indüklenen sekonder hiperaljeziyi engellemektedir.  Ketamin hem yetişkin hem de çocuk yanık hastalarında girişimlerden kaynaklanan ağrıları azaltmada etkilidir . Yanık hastalarında hem anestezi hem analjezi için kullanılabilir. Opioidlere karşı temel avantajı spontan ventilasyon ve havayolu reflekslerinin korunmasıdır. Katekolamin salınımına sekonder kardiyovaskuler sistem stimule olur ve beraberinde inandırıcı kabuslar ve halusinasyonlar gibi nahoş postanestezi fenomeni gelişebilir ki bu durum benzodiazepilerin beraber kullanımı ile minimaliz edilebilir. Bu etkiler analjezi için kullanılan subanestezik dozlarda nadir görülür. Ketamin atropin veya glikopirulat gibi bir antisialojik ile kullanılmalıdır.

 

Asetominofen

 

Asetominofen zayıf bir analjezik ve antipiretiktir. Minör yanıklar için kullanışlı bir ilk basamak tedavisidir ancak major yanıklarda opioidlere yardımcı olarak da kullanılabir. Bu ilaç temel olarak santral etki yaptığı için, periferde prostoglandin inhibisyonu ile oluşan tipik NSAİD yan etkilerini oluşturmaz. Araştırmalar asetominofenin çocuklarda yanığın altta yatan ağrısı için de faydalı olduğunu göstermiştir.. Karaciğerdeki toksik ve kümülatif etkileri nedeniyle asetominofen uzun dönem ağrı tedavisi için uygun değildir.

 

Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar

 

Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar  hafif veya orta dereceli ağrılar için analjezik, yada daha potent analjeziklere tamamlayıcı olarak kullanılabilir. İnflamasyonu ve ağrıyı azaltırlar. Yanıklı hastalarda yan etkileri, özellikle de gastrointestinal kanama kullanımlarını sınırlayabilir, çünkü bu hastalar gastrointestinal kanamaya yatkındır. Eğer kullanılırlarsa, bir prostoglandin analoğu (örneğin misoprostol) veya H2 blokörü (örneğin ranitidine) profilaksi uygulanmalıdır. Yanıklı hastalarda NSAID lar kullanılarak böbrek fonksiyonlarının kötüleştiği de bildirilmiştir. (28). Girişimsel ağrıların tedavisi için opioidler yüksek doz NSAID ile değiştirilmemelidir.Selektif siklooksijenaz-2 inhibitörlerinin yanık hastalarındaki rolü henüz sistematik araştırmaya ihtiyaç duymaktadır.

 

Diğer tedaviler

            Clonidine in hem analjezik hem de sedatif etkileri söz konusudur. Opioidlerle yeterli kontrol sağlanamayan yanık hastalarının tedavisinde kullanışlı olduğu bildirilmiştir. Sempatik outflowu azaltarak ketamininin yol açtığı sempatik stimulasyonu dengeleyebilir.

 

Rejyonel anestezi

 

            Eğer yanık yarası sınırlı ve bir rejyonel anestezi tekniğine girişim imkanı veriyorsa rejyonel anestezi kullanılabilir . Fakat rejyonel anestezi kullanımı sınırlıdır çünkü sepsis riski ve çoğu zaman tek bir bloğun etki alanının dışında kalan geniş yanık sahaları gibi ve birden çok kısıtlayıcı durumlar söz konusudur. Bazı yanık hastalarında intravenöz lidokainin etkili olduğu gösterilmiştir. . Hipotansiyon veya sepsis varlığında epidural ve spinal anestezi ve analjezi göreceli olarak kontrendikedir.

 

SUBAKUT DÖNEM:

Subakut dönemde Yanık hastalarında genelde araya giren işlemlere bağlı ağrı mevcuttur. Bu dönemde ki  hastalara uygulanılan  debridman, pansuman gibi işlemler sırasında ki ağrılar ve tedavi ile ilgili ‘ Yanıklı Hastalara Anestezik Yaklaşım’ bölümünde ayrıntıları ile bahsedilmiştir. Subakut dönemde uygulanılan işlemler  sonrasındaki ağrılar ise postoperatif ağrı gibi ele alınıp, akut dönemde uygulanılan ağrı tedavileri uygulanılar.

REHABİLİTATİF FAZ:

Bu dönemde cerrahi dönemlerdeki ağrılar dışında nöropatik ağrılar sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca sempatik kökenli ağrılarda rehabilitatif fazın ağrılarıdır. Nöropatik Ağrı Sinir sisteminde primer bir lezyonun yada disfonksiyonun neden olduğu veya başlattığı ağrıdır

Klinik bakış açısıyla nöropatik ağrı incelendiğinde, kanserden diabete kadar değişik hastalıkların semptomu olarak karşımıza çıktığı görülmektedir. Lokalizasyon olarak da neden olan hastalıklara bağlı olarak  periferal reseptör ile beyin arasında ki bir yerden kaynaklanabilir. Nöropatik ağrı anatomik lokalizasyon ve etyolojisine göre sınıflandırılmıştır (Tablo1).

Nöropatik ağrının iki majör tipi vardır;

1-Uyarı kaynaklı

2-Uyarıdan bağımsız ağrı (spontan ağrı)

Uyarı kaynaklı ağrı (mekanik,kimyasal,termal) uyarılarla oluşan hiperaljezi ve allodini bulgularıyla karekterizedir.

Uyarıdan bağımsız ağrı özellik olarak paroksismal veya persistan olabilir ve ateş, batma ve yanma olarak tariflenebilir. Anormal duyu olarak tanımlanan paresteziler ve hoş olmayan anormal duyu olarak tanımlanan dizesteziler ise spontan veya uyarı kaynaklı olabilir. Kaynaklandığı yere göre nöropatik ağrı santral kaynaklı nöropatik ağrı, periferik kaynaklı nöropatik ağrı olarak  da sınıflandırılmaktadır.

 

PERİFERAL NÖROPATİLER

Travmatik sinir hasarı

Pleksus avulsiyonu

Ampütasyon

Nöralji

Kompresyon

HIV enfeksiyonu

Poliradikülit

 

SANTRAL NÖROPATİLER

 

Multipl skleroz

Sirengobulbi

Spinal hasar

İnme

Myelopatiler

Multipl skleroz

İskemik lezyonlar

Parkinson hastalığı

Sirengomyeli

Kordotomi

Kanser kompresyonu

 

Otonom sinir sistemi de nöropatik ağrılarda yaygın olarak rol almaktadır. Otonom sinir sisteminden kaynaklanan nöropatik ağrılar kompleks rejyonel ağrı sendromu adı altında incelenmektedir. Kompleks rejyonel ağrı sendromu tip I, majör sinir kökü hasarı ile ilgili olmadığında daha önceleri refleks sempatik distrofi olarak adlandırılmaktadır. Kompleks rejyonel ağrı sendromu tip II, majör sinir kökü hasarı sendromlular için ‘kozalji’ olarak adlandırılmaktadır.

Nöropatik ağrılı hastaların bir çoğunda sinirlerin rejenerasyon dönemine girmesi iyi bir fizik tedavi ve rehabilitasyon ile sağlanabilir. Bir kısım hastada ise olay uzar ve kronik nöropatik ağrı sendromu gelişir. Bir çok ağrı uzmanı ağrı 3-6 aydan fazla sürmedikçe ağrıyı kronik ağrı olarak kabul etmez.

Öncelikle hasta detaylı olarak değerlendirilir ve ortaya konabilir mekanizma saptanırken (teşhis çalışması), altta yatan santral sinir sistemi disfonksiyonu ortadan kaldırmak ve böylelikle ilgili hastalık bulgu ve semptomlarını azaltmak için bir tedavi stratejisi geliştirilmelidir. Antidepresanlar, antikonvülzanlar ve antiaritmikler gibi klasik olduğu düşünülen ilaçlar nöropatik ağrı tedavisinde kullanılabilir.16  İnsanlarda spesifik nöröpatik ağrı semptomlarını azaltan veya nöröpatik ağrıyı hafifleten bu ilaçların etkinliğini değerlendiren randomize, kontrollü çalışmaların günümüzde sınırlı olduğu gözden kaçmamalıdır.

 

Sonuç olarak Yanıklı hastalarda ağrı dikkatle ele alınmalıdır. Akut fazda başlanılan ağrı terapisine , ağrının zaman içinde gösterdiği farklılıklara göre tedavi uygulanılmalıdır. Yanık ağrısı dinamik bir süreçtir. Hasta ve doktor ilişkisi ve güven önemlidir. Yanıklı dokunun tedavisi, ağrının tedavisi ve mutlaka psikiyatrik destek alınmalıdır. Multidisipliner uygulanılan tedavilerin başarı şansının daha yüksek olduğu inancındayız.

  • YouTube Sosyal Simge
  • Facebook Social Icon
  • Instagram Social Icon
  • Google+ Social Icon

Prof. Dr. Altan Şahin, 2018