TRAVMADA AĞRI

Travma dışardan gelen zedeleyici faktörlerin neden olduğu doku hasarıdır ve dünyadaki en önemli mortalite nedenlerinden biridir. Travmaya bağlı oluşan esas patolojinin ön planda oluşu, ağrı ve tedavisinin ikinci planda kalmasına neden olmaktadır. Travmalı hastada ağrı tedavisi yalnızca hastanın konforunu artırmakla kalmaz, aynı zamanda uzun dönem sonuçları da etkiler ve morbiditeyi azaltır.

 

Akut travmalı hastaya acil serviste ilk yaklaşım resüsitasyon ve stabilizasyona yönelik olup, öncelikli yaklaşım solunum ve kardiyovasküler sistem stabilitesinin sağlanması, hemorajinin kontrolü ile sıvı ve kan replasmanı olmaktadır. Ürolojik, nöroşirürjik ve ortopedik değerlendirmelerden sonra organ hasarlarının onarılmasına öncelik verilmektedir.  Kemik kırıkları ve yumuşak doku hasarı gibi patolojilere yönelik girişimlerin ön planda oluşu, ağrının göz ardı edilmesine neden olmaktadır. Travmaya bağlı patolojiler nedeni ile oluşabilen hemodinamik bozuklukların analjezik ajanların etkisi ile derinleşebileceği ve analjezik ajanların solunum depresyonu ya da bağımlılık gibi korkutucu yan etkilerinin olması ve altta yatan henüz tanı konmamış cerrahi  bir durumun klinik bulgularının baskılanabilecek olması ağrıya müdahaleyi güçleştirmektedir. Bir araştırmada hemşirelerin %81’inin yeterli analjezi uygulandığını düşünmelerine rağmen, yoğun bakım ünitesinde takip edilen çoklu travma olguların % 74’ü ağrılarının orta veya şiddetli olduğunu belirtmiştir.

 

Doku hasarına bağlı oluşan ağrı;  sempatik aktivitede artış, serum epinefrin, norepinefrin, büyüme hormonu, kortizol, renin, aldosteron ve antidiüretik hormon seviyelerinde yükselme ile giden endokrin ve metabolik yanıta neden olur. Buna bağlı olarak kalp hızında artma, tansiyon yükselmesi ve kas kan akımında artışla beraber böbrek, barsak kan akımında azalma, glomerüler filtrasyon hızında düşme ve sodyum ile su retansiyonunda artış gelişmektedir. Artmış katabolik yanıt ile hızlanan glikojenoliz, lipoliz ve proteoliz kan şekerinde artışı ortaya çıkarır.  Vazokonstriksiyon ve kalp hızında artma erken dönemde hasarı sınırlayarak hayat kurtarıcı olabilirken, geç dönemde organlarda iskemi ve enfarktüs gibi sonuçlara neden olabilmektedir. Ayrıca ileri yaş, uzun süre hareketsiz kalmak ve geniş travma bölgesi; trombosit sayısında ve kan vizkozitesinde artış, fibrinolizde azalma ve koagülasyon faktör seviyelerinde düzensizlikler gibi  hemostatik değişiklikler ile bir araya geldiğinde hayatı tehdit eden tromboembolik olay riskini artırır. Travma ağrısı, göğüs duvarı hareketinde azalma ve refleks diyafragmatik disfonksiyon nedeni ile pulmoner fonksiyonu da azaltabilir. Sonuçta oluşan hipoventilasyon ve atelektaziler hipoksemi ve ventilasyon-perfüzyon bozukluğuna neden olur. Fonksiyonel rezidüel kapasite ve vital kapasitenin azalması, ağrı nedeniyle öksürmenin zor olması sekresyonların birikmesine, atelektazide artmaya ve buna bağlı pnömoninin gelişmesine yol açabilir. Tedavi edilmeyen ciddi ağrı sinir sisteminde de anatomik ve fizyolojik değişikliklere yol açabilir. Nöroplastisite olarak bilinen, tekrarlayan uyarılara yanıt olarak sinir dokusunun değişebilme özelliği tedavi edilmeyen akut ağrının kronik nöropatik ağrıya dönüşmesine neden olabilir. 

 

Ağrı kontrolünün yeterli olmadığı durumlarda Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) da sık görülmektedir. Kronik ağrının şiddeti ile  TSSB arasında yakın ilişki olduğu kanıtlanmıştır. Örneğin, bir çalışmada motorlu araç kazası sonrası kronik ağrı tedavisi gören hastaların %50’sinde TSSB’nun var olduğu gösterilmiştir. TSSB’nun prevalansı çeşitli travmatik durumlar için farklılık göstermekle birlikte, genel olarak  %7-40 arasında değişmektedir.

Hastanın yaşına, fizyolojik durumuna, travmanın oluştuğu bölgeye, şiddetine ve türüne bağlı olarak en etkili analjezik yöntem hızla belirlenmeli ve uygulanmalıdır.

 

Ağrı kesiciler

 

Başlangıçta verilen standart ilaçlar parasetamol, non steroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ve sistemik opioidlerdir. Parasetamol ve NSAİİ şiddetli ağrı tedavisinde genellikle tek başlarına yeterli etkiyi sağlayamasalar da; güvenli profilleri nedeniyle ek tedavi olarak değerlidirler. Özellikle çocuk hastalarda, parasetamol dozunun yaşa göre ayarlanması analjezik ihtiyacını azaltmaktadır. NSAİİ’ların dezavantajları ağrı kontrolündeki düşük etkileri, trombosit fonksiyonunu bozmaları, böbrek ve mide-barsak sistemindeki toksisiteleridir. Opioidler şiddetli ağrı tedavisinde altın standart sayılabilecek ilaçlardır. Oral, parenteral, nöroaksiyel yolların yanısıra rektal, fentanil lolipopları halinde transmukozal olarak da verilebilirler. Küçük travmalarda oral yol yeterli olsa da; büyük travma ve yanıklarda etkinin hızlı başlaması ve doz ayarlama kolaylığı nedeni ile damar içi uygulamalar özellikle tercih edilen yol olmalıdır. Ancak damar içi enjeksiyon hızlı plazma konsantrasyon artışı yanında, doz aşımı ve solunum zorluğu riski taşımaktadır. Enjeksiyon dikkatli ve yavaş şekilde yapılmalı, opioid ajanların her uygulamasından önce hastanın bilinç durumu, pupilla çapı ve solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi unutulmamalıdır.

Ketamin de yara debridmanı ve kapalı redüksiyonlar gibi durumlarda sıklıkla kullanılan; spontan solunumun ve havayolu reflekslerinin daha iyi korunması ve kardiyovasküler sistem stimulasyonu gibi avantajları olan diğer bir ilaçtır. Parenteral uygulandığında, 1 dk içinde amnezi ve derin analjezinin eşlik ettiği dissosiyatif bir duruma yol açabilir. Fakat kafa içi basıncı artırıcı özelliğinden dolayı kafa travmalı hastalarda kullanımının sakıncalı olduğu ve sekresyonları artırdığı, ajitasyon ve halüsinasyonlara neden olabileceği unutulmamalıdır.

 

Topikal lidokain özellikle yanıklarda analjezi açısından oldukça faydalıdır.

 

Trisiklik antidepresanlar (TSA) da antidepresan etkileri ve ondan bağımsız olan analjezik etkileri ile travma hastalarında ağrının azaltılması, nöropatik ağrının ya da depresyonun tedavisi ve uykunun iyileştirilmesi amaçlı kullanılabilirler.

 

Benzodiazepinler de analjezik etkileri olmamasına rağmen; sedasyon, anksiyoliz ve kas gevşekliği amaçlı ek ilaç olarak kullanılabilirler.

 

İnhale nitröz oksit (entonox, % 50 / % 50 nitröz oksid / oksijen karışımı) ise hızlı başlayıp hızlı sonlanan etkisiyle, bilinç kaybına yol açmadan orta derecede ağrılı travmalı hastalarda güvenilir ve etkili bir ajan olarak bir çok acil serviste kullanılmaktadır. İnhalasyondan 20 saniye sonra analjezi ve anksiyoliz başlar ve maksimum etkiye yaklaşık 2 dakikada ulaşır.

 

Hasta kontrollü analjezi (HKA)

 

Hasta kontrollü analjezi yöntemi hastanın daha önce doktor tarafından programlanan tedavi protokolü içinde kalmak şartı ile ağrısı olduğunda kendi kendine ilaç uygulayabilme olanağını veren, daha az toplam ilaç dozu ile daha etkin analjezi sağlama yöntemidir. İntravenöz ya da epidural uygulanabilir. Ancak tedavi boyunca istenmeyen yan etkilerden ve komplikasyonlardan korunmak için hastanın yakın izlemi şarttır. Erken mobilizasyon, fizyoterapiye uyum kolaylığı, cerrahi sonrası hastanede kalma süresinin kısalması ve ameliyat sonrası komplikasyonlarda azalmada etkilidir.

 

Rejyonal Anestezi

 

Epidural yolla verilen lokal anestezikler sodyum kanallarının blokajı sonucu depolarizasyona engel olarak sinir iletimini baskılarlar. Lokal anestezikler sadece ağrıdan sorumlu olan A delta ve C liflerini değil tüm sinir liflerini bloke ederler. Opioidler de epidural analjezide kullanılabilirler. Otonom ve motor blokaja neden olmamaları lokal anesteziklere göre üstünlükleridir. Opioidlerin nöroaksiyel uygulamada 10 kat daha düşük dozlarda intravenöz uygulamaya eşdeğer olmaları sedasyon ve konstipasyon gibi belli yan etkilerinin de daha az görülmesine neden olur.  Morfin gibi hidrofilik opioidler daha geniş segmental yayılım sonucu fentanil gibi yağda çözünen opioidlere oranla daha iyi ağrı kontrolü sağlarlar.  Epidural HKA uygulamaları genellikle büyük ortopedik travmalar ve girişimler ile toraks travması sonrasında tercih edilmektedir. Epidural uygulamada tercih edilen ilaçlar opioid veya opioid-lokal anestezik kombinasyonlarıdır. Opioid ajanlarla epidural HKA’nın, damar içi veya kas içi HKA uygulamasına nazaran daha çabuk iyileşme ve daha kısa hastanede kalış süresi sağladığı gözlenmiştir. 

 

Sinir blokları da bir ekstremiteye sınırlı yanık, travma ve kırıklarda sistemik narkotiklere alternatif olabilir. Devamlı lokal anestezik uygulaması için kateter de takılabilir. Üst ekstremite hasarlarında interskalen, supraklaviküler ve infraklaviküler ve aksiler sinir blokları uygulanabilir. İnterskalen blok omuz bölgesindeki ağrı için, supraklaviküler ve infraklaviküler bloklar omuz dirsek arasındaki bölgedeki ağrılar için ve aksiler blok ön kol ve el ağrıları için uygundur. Epidural anestezi uygulanamayacak alt ekstremite hasarı olan hastalarda lumbar pleksus veya siyatik sinir blokları tercih edilir. Lumbar pleksustan çıkan üç sinir; femoral, obturator ve lateal femoral kütanöz sinirler üst bacağın ön kısmını; siyatik sinir ise üst bacağın arka kısmını ve alt bacağın büyük kısmını innerve eder.

 

Lokal anestezik ajanlar ayrıca topikal (transdermal), intravenöz rejyonal ve infiltrasyon anestezisi şeklinde de uygulanabilmektedir.  Torasik bölge ile ilgili durumlarda alternatif yöntemlerden bazıları da intraplevral analjezi ve interkostal sinir bloklarıdır.

 

Nonfarmakolojik Uygulamalar

 

Transkütanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS) özellikle analjezik ihtiyacını azaltarak yardımcı tedavi olarak kullanılabilen non invazif bir yöntemdir. 

 

Hipnoz, akupunktur ve ağrıyı artıran korku, anksiyete ve depresyon gibi durumlarla baş etmek amaçlı psikolojik yaklaşımlar da son yıllardaki çalışmalarda sıkça üzerinde durulan konulardır. Ancak bu uygulamaların tek başına etkinliği yoktur. 

 

Sonuç 

 

Tedavinin başında ağrı değerlendirmesinin yapılması ağrı yönetiminde kilit noktalardan biridir. Ağrı yönetimi protokollerinin kullanılmaya başlanması birçok hastada analjezinin daha erken başlanmasına ve hastaların daha konforlu olmasına yol açmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmaların ağrı  mekanizmalarını ve vücudun travmaya yanıtını aydınlatması sonucu ağrı tedavisinin morbidite ve mortaliteye etki ettiği kanıtlanmıştır.

  • YouTube Sosyal Simge
  • Facebook Social Icon
  • Instagram Social Icon
  • Google+ Social Icon

Prof. Dr. Altan Şahin, 2018