AMELİYAT SONRASI AĞRI

Yapılan çalışmalar postoperatif ağrının insidansının %30-75 arasında olduğunu ortaya koymaktadır. Bu da ameliyat sonrası ağrının az üzerinde durulan bir konu olduğu görüşünü doğurmaktadır. Bu yetersizliğin nedeni doktor ya da hasta olabilmektedir. Hastaların analjezik gereksinimleri farklı olabilmektedir. Bu farklılık genellikle düşük dozların tercih edilmesi nedeniyle postoperatif ağrının yetersiz tedavisine yol açmaktadır. Ayrıca hastalar ameliyat sonrası ağrıyı doğal bir süreç olarak değerlendirmekte ve çok şiddetli ağrı yaşamalarına karşın bundan yakınmamaktadırlar. Ağrı şiddetini ölçmekte objektif değerlendirmenin yapılamaması da tedavideki aksamaları artırmaktadır.

Postoperatif ağrının hasta konforunu azaltmadan başka olumsuz etkileri vardır:

  • Ağrı nedeniyle solunumda istemli olarak oluşturulan azalma ve öksürememe, atelektazi ve bunun sonucu olan pulmoner komplikasyonlara yol açabilir

  • Ağrı nedeniyle hastanın mobilize olamaması, tromboembolik komplikasyonları artırır

  • Şiddetli ağrı, katekolamin deşarjına neden olarak kardiyak yan etkilerin yanında vasküler, endokrin ve gastrointestinal istenmeyen etkilere neden olur.

Postoperatif analjezide kullanılan ajanlar genel olarak opioidler, non opioidler ve rejyonel bloklarda kullanılan lokal anestetik ajanlar olarak üç gruba ayırabiliriz. Non opioid analjezikler hafif ya da orta derecede postoperatif ağrının tedavisinde tek başına ya da opioidlerle birlikte kullanılabilirler. Opioidler ise orta veya şiddetli ağrının tedavisinde tercih edilmesi gereken ajanlardır.

Analjezikler postoperatif dönemde farklı yollarla uygulanabilir:

  • Oral: Uygulanması kolay ve ekonomik olmasına karşın emilimin yavaş ve değişken olması etkinliğini azaltır. Ayrıca kusma ve gecikmiş mide boşalma zamanı nedeniyle erken postoperatif dönem için uygun değildir. Opioidlerin karaciğerden ilk geçiş sırasında önemli oranda metabolize olması da bu yol için bir dezavantajdır.

  • İntramusküler: Emiliminin yavaş ve değişken olması, hastayı rahatsız etmesi nedeniyle daha az tercih edilmelidir.

  • Rektal: Çocuklar için uygundur. Emilimi yavaş ve değişkendir.

  • İntravenöz infüzyon: Uygulama kolay ve emilim garantilidir. Solunum depresyonu ve hipoksi riski vardır. Bu nedenle hasta dikkatle monitorize edilmelidir.

  • İntravenöz bolus: Hastada analjezi sağlanana kadar ilaç titre edilir. Bireye göre tedavi yapılır ve ekonomiktir. Bu ilaçların etkileri ve uygulanması konusunda eğitilmiş personele gereksinim vardır.

  • Hasta kontrollü analjezi (HKA): Pratikte intravenöz ve epidural olarak uygulanmaktadır. Alternatif olarak nazal ve transdermal HKA üzerinde çalışılmaktadır. Bu teknikle hasta doktor tarafından belirlenmiş ilaç dozlarını kendine uygulayarak analjezi sağlar. Bu şekilde hasta ağrı şiddetindeki değişikliklerden etkilenmeden yeterli analjezi sağlanır. Hasta konforu ve tatmininin en yüksek olduğu uygulamadır. Pahalı ekipmana gereksinim ve cihazın bozulma riski, personel ğitimi ve yakın izlem gereksinimi yöntemin dezavantajlarıdır. HKA sistemleri intrvenöz ya da epidural kateterden sabit doz ve gerektiğinde bolus ilaç uygulamayı sağlayan bir mikroişlemciden oluşur. Cihaz ayarlanabilir (ya da tamamen devredışı bırakılabilir) sabit infüzyonun yanında, hastanın analjezik gereksinimi duyduğunda bastığı bir düğme ile bolus enjeksiyon verebilmektedir. Ayarlanan kilit süresi genellikle 5-15 dakika arasında değişmekte ve bu süreden daha sık enjeksiyonu cihaz yapmamaktadır. Gelişmiş mikroişlemcilerle ise hastanın gereksinim sayısındaki artışla infüzyon hızı da değiştirilebilmektedir. Ayrıca 4 saatlik maksimum doz da programlanarak aşırı oz uygulamasının önüne geçilebilmektedir.

  • Epidural: Lokal anestetikler ve/veya opioidler bu yolla uygulanabilir. Postoperatif ağrı tedavisinde uygun endikasyonda kullanıldığında en etkili olan yöntemdir. Düşük dozlarla etkin analjezi sağlanır. Yüksek riskli hastalarda postoperatif komplikasyonların (pulmoner ve derin ven trombozu) önlenmesine katkıda bulunur. Uygulamanın bir anestezi uzmanı tarafından yapılması, yakın izlem gerekliliği ve geç solunum depresyonu yapabilmesi dezavantajlarıdır.

  • Yara yeri infiltrasyonu: İnsizyon bölgesine cerrahi bitimine yakın uzun etkili lokal anestetikler verilerek ya da ince bir kateter yerleştirilerek uygulanan basit bir postoperatif analjezi yöntemidir. Çok eskiden beri bilinmesine karşın son yıllarda yeniden gündeme gelmiş ve evine gönderilen hastalara da kateter tekniklerinin başarı ile uygulanabildiği gösterilmiştir.

  • Periferik sinir blokları: Girişimin yerine göre bupivakain gibi uzun etkili bir ajanla crrahi analjeziyi de kapsayacak şekilde ya da postoperatif olarak uygulanabilir. Tek enjeksiyon uyapılabildiği gibi kateter teknikleri uygulanarak daha uzun süreli analjezi de sağlanabilir. İlioinguinal, iliohipogastrik, interkostal, brakial, siyatik ve femoral sinir ve pleksuslar bloke edilerek postoperatif analjezi sağlanabilir.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

  • YouTube Sosyal Simge
  • Facebook Social Icon
  • Instagram Social Icon
  • Google+ Social Icon

Prof. Dr. Altan Şahin, 2018